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随州市医疗保障局

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发布日期

2023-10-24

信息来源

随州市医疗保障局

编辑

随州市医疗保障局

审核

李发兵

《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》政策解读

一、政策背景

为推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全市门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）精神，结合随州实际，制定《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》。

二、主要内容

（一）统一病种范围（详见附表）。我市门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，由25种增至37种。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

（二）明确待遇标准（详见附表）

1、支付范围。门诊慢特病所使用的保药品、检查、检验、治疗、医用材料纳入支付范围。门诊慢特病政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

2、门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。

3、门诊慢性病按病种设置待遇水平。

（1）起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

（2）支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按90%、居民医保按70%执行（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%执行）。门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按60%执行。

（3）最高支付限额。按病种设置统筹基金年度最高支付限额，执行《随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额》。

（4）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。

（三）简化认定程序。

1、可备案管理病种。对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后8种门诊慢特病病种，经二级及以上定点医疗机构明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病待遇。

2、准入申办流程。参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道或各级医保服务窗口、定点医疗机构等途径申报准入，申报10日后，通过医保经办机构提供的查询渠道查询结果，符合准入标准的患者申报通过后即可享受待遇。

（四）做好待遇衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。

（五）建立动态复审管理机制。需要复审病种的参保患者应在复审期限（详见附表）截止前6个月内向有资质的医疗机构申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后终止享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

（六）规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方、伪造变造处方等违规、违法行为。

（七）执行时间。2023年10月1日至2023年12月31日为过渡期，过渡期内原有病种按原待遇执行，新增病种按本办法执行；2024年1月1日统一切换到新标准。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附表：随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额

序号	病种名称	病种代码	细分名称	职工年限额	居民年限额	复审期限
1	恶性肿瘤门诊治疗	M00500	恶性肿瘤门诊治疗	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	5年
1	恶性肿瘤门诊治疗	M00501	恶性肿瘤门诊放化疗	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	5年
2	慢性肾功能衰竭	M07800	慢性肾功能衰竭	6000	3600	5年
2	慢性肾功能衰竭	M07810	慢性肾功能衰竭透析	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	5年
3	器官移植抗排异治疗	M08300	器官移植抗排异治疗	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	不复审
		M08301	肾移植抗排异治疗
		M08302	骨髓移植抗排异治疗
		M08303	心移植抗排异治疗
		M08304	肝移植抗排异治疗
		M08305	肺移植抗排异治疗
		M08306	肝肾移植抗排异治疗
		M08311	干细胞移植抗排异治疗
		M08313	角膜移植抗排异治疗
4	系统性红斑狼疮	M07101	系统性红斑狼疮	3400	2700	不复审
5	糖尿病	M01600	糖尿病	3100	1800	5年
5	糖尿病	M01611	糖尿病胰岛素治疗	3100	1800	5年
6	再生障碍性贫血	M01102	再生障碍性贫血	12000	9600	5年
7	高血压	M03900	高血压	3100	1200	不复审
8	重性精神病	M02100	重性精神症	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	不复审
9	病毒性肝炎	M00200	病毒性肝炎	3400	1500	2年
10	肝硬化	M06200	肝硬化	3400	1600	不复审
11	血友病	M01200	血友病	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	不复审
12	帕金森病	M02300	帕金森病	3100	1600	不复审
13	帕金森综合症	M02301	帕金森综合症	3100	1600	不复审
14	类风湿性关节炎	M06900	类风湿性关节炎	3100	1500	不复审
15	苯丙酮尿症	M01800	苯丙酮尿症	--	统筹基金支付限额	不复审
16	冠心病	M04600	冠心病	3100	1500	不复审
17	重症肌无力	M03200	重症肌无力	3100	1500	不复审
18	强直性脊柱炎	M07200	强直性脊柱炎	3100	1500	不复审
19	脑血管病后遗症	M04803	脑血管病后遗症	3100	1200	2年
20	肺源性心脏病	M04100	肺源性心脏病	3100	1400	不复审
21	系统性硬化症	M07105	系统性硬化症	3000	1500	不复审
22	地中海贫血	M01103	地中海贫血	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	不复审
23	慢性骨髓炎	M07300	慢性骨髓炎	2400	1200	2年
24	结核病	M00100	结核病	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	2年
24	结核病	M00101	耐药性结核病	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	2年
25	风湿性心脏病	M03802	风湿性心脏病	3100	1500	不复审
26	支气管哮喘	M05400	支气管哮喘	2000	1000	3年
27	癫痫	M02500	癫痫	2500	1200	不复审
28	脑瘫	M02601	脑瘫	--	6000	不复审，至14周岁终结
29	慢性阻塞性肺疾病	M05300	慢性阻塞性肺疾病	2300	1200	5年
30	特发性肺间质纤维化	M05601	特发性肺间质纤维化	3100	1500	不复审
31	孤独症	M02207	儿童孤独症	--	统筹基金支付限额	不复审，不设置终止年龄。
32	阿尔茨海默病	M02400	阿尔茨海默病	2000	1000	不复审
33	心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后	M08418	心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后	4200	2500	不复审
34	甲状腺功能异常	M01702	甲状腺功能亢进症	2000	1000	2年
35	生长激素缺乏症	M01902	儿童生长激素缺乏症	--	统筹基金支付限额	不复审，至18周岁终结
36	肝豆状核变性	M01904	肝豆状核变性	统筹基金支付限额	统筹基金支付限额	不复审
37	慢性心力衰竭	M04301	慢性心力衰竭	2400	1500	5年

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