对市五届人大一次会议第46号建议的答复

靳明享代表：

您提出的“关于交通事故受害者致残、致贫，受害者如何才能享受基本医疗保险基金先行支付政策的建议”收悉，现答复如下：

一、关于医保基金不予支付范围

《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”交通事故受害者医疗费用应由第三人负担，医保基金不予支付。

二、关于先行支付存在的问题

关于《中华人民共和国社会保险法》规定的“第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”问题，经请示省局，目前，在全省还没有医保基金先行支付先例，落实社会保险基金先行支付缺乏实践经验，且社会保险基金先行支付后对第三人的追偿执行难度较大，存在基金流失风险。

三、关于我市城乡居民医保基金收支情况

连续四年，我市城乡居民参保人数逐年递减，由2019年的187.7万人到2022年的173万人，四年减少14.7万人，医保基金收入对应减少，但医疗费用持续上涨，导致医保基金呈现赤字。2021年，全市城乡居民医保基金收入160174万元，支出166454万元，基金超支4424万元（曾都超支3043万元，广水超支1553万元，随县结余172万元）。按照医保基金总额预算方案，县市区医保基金总预算139218万元，实际支出费用166454万元，以总额预算口径计算超支27236万元（曾都超支8770万元、随县超支9801万元、广水超支8665万元）。

四、关于公安部门目前采取的救助方式

目前，市公安局采取的救助方式是对交通事故受害人的抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸的，及时向救助基金主管部门（市财政局）申请，为交通事故受害人垫付丧葬费、部分或全部抢救费用；向致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的受害人或者近亲属，给予1万元的困难救助，保障交通事故受害人依法及时得到社会救助，对事故受害人因交通事故致贫、返贫起到了一定缓解作用。

五、关于交通事故社会救助基金

为进一步用好交通事故社会救助基金，充分发挥其在扶危济困、促进社会和谐方面的积极作用，2022年1月，省财政厅在《湖北省道路交通事故社会救助基金实施办法（征求意见）》中，将第十四条“救助基金一般垫付受害人自接受抢救之时起72小时内的抢救费用。受伤人员经抢救在72小时内病情稳定的，后续治疗费用不予垫付”更改为“救助基金一般垫付受害人自接受抢救之时起7日内的抢救费用，特殊情况下超过7日的抢救费用，由医疗机构书面说明理由。垫付的抢救费用最高不得超过10万元，抢救费用超过10万元的，抢救费用垫付申请应当报请当地卫生主管部门审核同意后，提交本级救助基金协调机构协调会议审核。”将“原事故受害人（事故中不负责任）”变更为“机动车发生道路交通事故造成人身伤亡的人员”，将受害人全部或部分死亡赔偿金纳入垫付范围，合理延长抢救费垫付时间，提高最高抢救费限额，使需要救助的受害人得到有效帮扶和救助。

对于您提出的“关于交通事故受害者致残、致贫，受害者如何才能享受基本医疗保险基金先行支付政策的建议”，参照十三届全国人大二次会议第2592号“先看病后付钱、无力支付政府买单”建议答复（医保函〔2019〕94号）“考虑到近年来，随着人口老龄化进程加速，慢性病发病率上升，新药物新技术等不断推出。医保基金支出压力增大，存在基金收支不平衡、赤字日益突出等问题。若明确患者无力支付的医疗费用均由医保买单，将进一步增加基金支出压力，追偿也存在难度。我们将会同有关部门进行深入调研论证后，再作考虑。”从国家、省级到市州，均无先行支付先例，结合我市实际，后期我们将会同相关部门进行深入调研论证后，再作考虑。

感谢您对医疗保障工作的大力支持！

随州市医疗保障局

2022年6月6日