随州市医疗保障局

行政处罚决定书

随医保处字[2020]第1号

当事人（姓名或名称）：随州市中医医院                              

主体资格证件名称及号码：42058801542160911A2101                    

住所或地址： 随州市沿河大道152号                                  

法定代表人（负责人）：                                   

本机关于  2020年1月25日至5月28日 对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为： 随州市中医医院虚拟收费，违反医保目录管理制度，报销项目对应错误，违规金额为63900元。                                                

以上违法事实，主要证据如下： 经系统查实，医院无相关入库记录，但有收费记录，其中涉及医保基金的问题，存在医保报销，且与系统收费目录不对应（导丝对应为丝状探条、双J管对应为网状支架），报销123人次，涉嫌违规金额达63900元。                                                                  

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：                  

从轻、减轻、从重处罚的理由：鉴于随州市中医院根据存在的问题成立了《打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组》随中院字【2020】23号文、制定了《市中医院严厉打击欺诈骗保专项整治利剑行动方案》随中院字【2020】24号文、成立了《市中医院医用耗材管理委员会的通知》随中院字【2020】27号文、制定了《市中医院关于严禁在门诊活动中私自收费的规定》随中院字【2020】28号文、《市中医院关于加强医保管理的通知》随中院字【2020】2号文等措施。随州市中医医院根据《关于对张四等四名人员违反医用耗材管理和使用规定的处理决定》随中院字【2020】22号文，给予医院分管医保副院长、分管药剂、分管财务等相关人员分别进行了提醒谈话；对涉事相关三个科室负责人进行了经济处罚、本人作出书面检讨，全院通报批评；对外科主任进行提醒谈话，责令辞去院长助理、医务科长职务，扣除绩效工资5000元，本人作出深刻检讨，全院通报批评。

由于你（单位）上述行为违反了  《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的相关规定，现依据 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的相关规定。 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。

随州市中医医院涉嫌虚拟收费，违反医保目录管理制度，报销项目对应错误已形成事实，应处两倍至五倍的处罚。依据《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》之第十三条：医保服务医生年度初始分值为12分，记分不跨年度累计之第四款，本人或协助分人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金，每一例扣12分；第十四条：扣完12分后，12个月内该医保服务医生......的规定。市中医医院涉嫌违规金额为63900元，在接诊参保服务对象时医疗服务行为不规范，针对该院存在的问题，做出以下处理意见：

1、追回随州市中医医院违规使用医保基金63900元；                                

2、对随州中医医院处五倍的罚款，给予319500元的处罚。                                              

3、责令随州市中医医院对本院药品、高值耗材进销存及医保目录对应在一个月内整改到位； 

4、对该院主要负责人进行约谈，对主管医生停止接诊随州参保对象处方权一年; 

5、在全市医疗系统进行通报批评。                                  

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款缴到指定账户

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向湖北省医疗保障局或者随州市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向随州市曾都区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处理决定的，本机关将依法申请随州市曾都区人民法院强制执行。

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