单位名称

统一社会信用代码

法定代表人

法人代表身份证号

法人联系方式

营业执照（事业单位法人证、民办非证）核发时间

邮政编码

营业执照等登记证照类型

营业执照等登记证照号

医疗机构等级

服务对象

是否公立

经济类型

医疗执业许可证

医疗执业许可证

取得时间

到期时间

执业地址

主管部门

是否配有医保工作专

是否设有医保办公室

（兼）职人员

是否建立药品、耗材、

是否有符合医保

财务内部管理制度

要求的信息系统软硬件环境

机构类别

行政区划

执业许可机关

执业地址

建筑面积

套内实际使用面积

联系人

联系方式

固话

手机

医疗用房性质

近1年内有无重大医疗事故

近1年内有无行政处罚记录

职工总数

参加社会保险人数

近1年是否按时足额缴纳社保费

参保情况说明

核定住院床位数

实际住院开放床位数

卫生技术人员构成

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

药　　师

医技

合计

建立门诊信息系统

建立住院信息系统

建立进销存信息系统

已设主要管理制度、台帐名称

申请日期及时间　　　　　年月日　　　　时：　　分

单位承诺

本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法人签字：　　　　　　　　　　　　　　　单位公章：

注：本表需申报单位手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，申请单位法人签字、盖单位公章即可。

单位名称

药店成立时间

营业执照统一社会信用代码

药品经营许可证号

药品经营许可证发证时间

药品经营许可证到期时间

法定代表人

法人代表身份证号

法人联系方式

邮政编码

执业许可行政部门

经济类型

营业地址行政区划

是否设立医保／非医保专区，并有明确标示

药店负责人

联系方式

电话

手机

药店地址

＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿区

药店用房建筑面积

套内实际使用面积

是否经营中药饮片

医保目录内药品计划经营品种数量

单位用房性质

是否建立药品进销存信息系统

近1年是否按时足额缴纳社保费

近1年内有无行政处罚记录

近1年内有无药品质量方面违法行为

执业药师人

从业药师人

其他药师　　　　人；

药师总数　　　　人

执业中药师　　　人

从业中药师　　　　人

24小时服务方式

夜间小窗口

24小时服务电话：

工作人员参加社会保险情况

总人数

参保人数

参保情况说明

已设主要管理制度、工作台帐名称

申请日期及时间　　　　　年月日　　　　时：　　分

单位承诺

本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法人签字：　　　　　　　　　　　　　　　单位公章：

注：本表需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，申请单位法人签字、盖单位公章即可。

序号

查看内容

查看方法

结果

1.1

医疗机构地址是否在医疗保险基金统筹区范围内，是否与申报资料一致

现场查看

医疗机构地址：

1.2

《医疗机构执业许可证》的有效性

查看《医疗机构执业许可证》正副本原件及卫生部门年检记录

《执业许可证》有效期：

许可证号：

卫生部门年检是否合格：

是□　　　　　　　　　否□

1.3

医务人员配备情况

查看是否配备固定医师、专业药剂人员和护士。抽查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证

医师人数：　　　人；护士人数：　　　人

所抽查医务人员是否均注册在该医疗机构：

是□　　　　　　　否□

所抽查人员是否具备执业资格：

是□　　　　　　　否□

所抽查人员是否均按规定参加社保：

是□　　　　　　　否□

1.4

开展的主要服务项目是否属于基本医疗保险范围

查看主要服务项目；已开展科室

内科□　　　　　外科□　　　　　妇产科□

儿科□　　　　　中医科□

其他：

1.5

有无与基本医疗保险相适应的管理制度和医保专（兼）职工作人员，是否组织工作人员学习医保政策

查看内部管理制度，抽查医保专（兼）职工作人员对医保政策是否了解

有无医保管理制度：

有□　　　　　　　无□

医保专（兼）职人员姓名：

1.6

有无岗位责任制、财务管理制度、医疗管理制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等）

现场查看

岗位责任制：有□　　　　　　无□

财务制度：　　有□　　　　　　无□

医疗管理制度：有□　　　　　　无□

1.7

有无门诊清单、处方和住院患者每日清单

查看相应清单、处方，是否标明项目名称、数量、单价、金额等

住院清单：有□　　　　　　无□

住院清单标识是否清楚：

是□　　　　　　否□

门诊清单或处方：有□　　　　　　无□

门诊清单或处方签字及内容是否完整：

是□　　　　　　否□

1.8

有无财务账册及相关统计表

查看财务账册及相关统计表

有□　　　　　　　　　　无□

1.9

药品购销存等环节的管理

现场查看、盘点5－10种药品耗材

是否建立台账：是□　　　否□

现场抽查台账准确率为：

2.0

有无与医院级别配套的急救、检查、检验、治疗、消毒、转送等相关基本设施设备

查看相应的各类医疗服务登记本（日志）、账册、设备等

抽查门诊日志是否完整：是□　　　否□

医疗项目服务台帐账：有□　　　无□

大型设备：CT□　　DR□　　MRI□　　彩超□

其他大型设备：

消毒供应室□

2.1

有住院床位的，是否有相应配套设施

查看床位数量，是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备　、生活设施、24小时值班制度

审批床位数：　　　张

实际开放床位数：　　　张

配套设施是否齐全：

医生办公室□　　护士站□　　　配药室□　　　治疗室□

其他设施或制度：

2.2

口腔专科门诊配置情况

查看牙椅台数，有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室

牙椅台数：　　　　　　台

是否配置相应设施：X光牙片机□药剂室□　牙模室□　消毒供应室□

其他设施：

2.3

功能分区设置情况

查看有无诊断室、治疗室、配药室、检查检验室、输液留察室等

功能分区情况：

诊断室□　治疗室□　配药室□

检查检验室□　　输液留察室□　　药房□

其他设施：

2.4

是否向社会公示收费项目和标准

查看是否在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格

是□　　　　　　　　否□

2.5

提供咨询服务，指导病人合理就医

查看是否设有咨询服务台，并提供咨询服务

是否设有咨询服务台：是□　　　否□

2.6

在显著位置明示服务公约、公布监督电话

现场查看

是否张贴服务公约：　　　　是□　　　否□

是否正确公布监督电话：是□　　　否□

2.7

是否具备联网运行能力

现场查看

是□　　　　　　　否□

2.8

提交资料的真实性、完整性

现场核对原件

现场核对资料是否真实：是□　　　否□

如材料不真实，具体情况为：

现场核对资料是否完整：是□　　　否□

如材料不完整，具体情况为：

被检查零售药店名称：

序号

查看内容

查看方法

结　　果

1.1

药店营业地址是否在医疗保险基金统筹区范围内，是否与申报资料一致

现场查看

营业地址：

1.2

《药品经营许可证》、《营业执照》

查看许可证、营业执照

《许可证》有效期：

许可证号：

《营业执照》有效期：

有□　　　　　　无□

1.3

有无与配售药服务相关的内部管理和工作制度

查看内部规章制度

有□　　　　　　无□

1．4

药师（含执业药师和从业药师）数量，是否签定劳动合同，营业时间有无药师在岗

核对原件后填写

看考勤记录，是否每班都有药师在岗；

查看劳动合同

药师1姓名：

药师2姓名：

药师…姓名…

营业时间有无药师在岗　：

有□　　　　　　无□

药师是否签定劳动合同：

是□　　　　　　否□

1.5

医保目录内中西成药品种数，抽查与申报材料是否相符

现场抽查申报材料所附药品品种20－30个

申报品种数量：　　　　　种

现场抽查数量：　　　　　种

其中相符数量：　　　　　种

1.6

药品购销存等环节是否实行电脑管理，能否提供电脑打印的逐笔销售清单

现场抽取5－10个品种检查盘点，电脑上有无药品购销存记录，记录是否准确

药品经营是否实行电脑管理：

是□　　　　　否□

是否逐笔打印销售清单：

是□　　　　　否□

药品进销存台账

有□　　　　　否□

抽查台账准确率：

1.7

明示服务公约，公布监督电话

现场查看

是否张贴服务公约：　　　　是□　　　否□

是否正确公布监督电话：是□　　　否□

2.0

药品、保健品、医疗器械等医保用品与生活用品是否分区摆放，标识是否清楚

现场查看

是否分区摆放：　　　　是□　　　否□

标识是否清楚：　　　　是□　　　否□

2.1

是否具备联网运行能力

现场查看

是□　　　否□

2.2

提交资料的真实性、完整性

现场核对原件

现场核对资料是否真实：是□　　　否□

如材料不真实，具体情况为：

现场核对资料是否完整：是□　　　否□

如材料不完整，具体情况为：