王斌、邱雪梅、郭敏、付随华、周璇、周俊继、彭凇、何纯洁、齐荣、陈巧委员:

你们提出的“加大医保政策对曾都区紧密型医共体建设支持力度”的提案收悉，现答复如下：

一、支持基层卫生机构发展问题

1.加强分级诊疗体系建设。为促进基层卫生机构的发展，提高医疗资源使用效率，2020年4月市卫健委、市医保局联合出台了《随州市城乡居民分级诊疗惠民服务实施方案》，一是通过完善双向转诊制度，落实各级各类医疗机构功能定位。二是加强上级医院与基层医疗机构间合作，通过建立双向转诊绿色通道，加强急性病和慢性病医疗服务体系建设等措施，进一步畅通双向转诊通路。三是将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。截至目前，全市定点医疗机构160多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过90%以上。

  2.发挥医保基金杠杆作用。2020年11月，我局出台《随州市城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案（试行）》，充分发挥医保基金杠杆作用，支持基层卫生机构发展。一是明确市、县两级医保经办机构基金支出项目。二是明确对基层卫生院的政策倾斜，充分发挥乡镇卫生院（中心卫生院）“基层首诊”的作用；明确了一、二、三级医疗机构执业医师、住院床位、结算费用、清算费用、上年度考核等因素在基金分配中的占比;三是明确对定点医疗机构根据“年度医保清算单”对“结余留用”部分确认收入，对超支负担部分进行核销并做调账处理。

  3.提高一般诊疗费标准和积极支付家庭医生签约费。2019年10月，我市提高基层卫生医疗机构一般诊疗费标准，村卫生室一般诊疗费由7元调整到9元，乡镇卫院一般诊疗费由9元调整到13元。提高的费用由医保基金承担，与县级公立医院保持合理差价。家庭医生每签约一个病人医保基金支付40元，进一步促进医疗机构和医生主动控制费用，并做好健康管理。

  4.加大三级公立医院绩效考核力度。持续开展三级公立医院绩效考核，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少收治常见病、多发病、慢性病患者占比，增加收治疑难杂症、危急重症患者占比，进一步落实三级医院功能定位。

二、关于加大不同级别医疗机构报销比例的差距问题

    《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》（随政发[2019]10号）确定我市居民医保一、二、三级定点医疗机构起付线分别200元、500元、900元，报销比例为90%、80%、70%，是根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发[2017]9号）关于住院待遇:“各地应合理确定一、二、三级医疗机构住院起付标准和支付比例。住院起付标准原则上按上上年度同级医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比例确定，政策范围内的住院费用支付比例保持在75%左右，各级别医疗机构的支付比例差额控制在15%左右。”的要求制定的，符合随州当年实际情况。

三、关于制定并落实“总额预付、结余留用”政策的问题

    为提高城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，增强基金共济能力，按照《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发[2020]9号）要求，我市出台了《市人民政府办公室关于印发随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（随政办发[2020]20号），该办法第十五条“基金分配”市域内医疗机构住院参照一、二、三级医疗机构近三年住院支出份额，与卫健部门、相关机构和地区协商，考虑政策的导向性作适当调节后，按比例分配。医疗机构实施总额预算，总额预算考虑近三年实际支出、总额预算情况综合因素，其中乡镇卫生院考虑当地参保人数。探索建立以医联体为单位的“总额预算、结余留用、合理超支负担”医保基金总额打包付费机制。配合《市人民政府办公室关于印发随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》，市医保局市卫健委联合制定出台了《随州市城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案》（随医保发[2020]29号），《2021年随州市城乡居民医保基金总额预算方案》（随医保发[2021]12号），该方案由市医保局、市卫健委、县级医保局综合分析各县（市、区）医保局对各级定点医疗机构的保障能力，共同确定一、二、三级定点医疗机构住院基金分配份额，将保障能力的差距控制在10%以内，要求定点医疗机构加强行业自律，主动控费，在不推诿病人，不发生不合理收费、不规范诊疗、虚假服务等欺诈骗保行为前提下，争取医保基金“结余留用”。

四、关于制定“单病种收付费政策”促进病种分流的问题

为推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，市医疗保障局市卫健委下发了《关于开展按病种收费和医保支付方式改革的通知》（随医保发[2020]32号），对115个单病种实行了按病种收付费政策，限定在全市二级以上医疗机构就诊的参加职工基本医疗保险的医保患者，从2021年4月1日起开始执行。由于我市被列入湖北省医疗保障平台信息化建设试点单位，为保证我市医保信息系统的安全运维和升级改造，经局领导研究决定，将我市按病种收费和医保支付方式改革工作的实施时间从2021年4月1日延长至2021年7月1日。

下一步，我局将继续加大对基层卫生医疗机构发展的力度，进一步完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程;充分发挥医保杠杆作用，引导参保人员有序就医；加强对住院基金的考核管理，争取“结余留用”落到实处；待单病种付费改革工作成熟后，增加病种并扩展实施范围。

感谢你们对医疗保障工作的理解和支持!

  随州市医疗保障局

  2021年5月17日