一是医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；

二是医疗保险基金支付范围以内应当由个人先行自付的医疗费用；

三是参保人员或其用人单位未按参保缴费相关规定按时缴费发生的门诊费用；

四是非定点医疗机构发生的门诊费用；

五是其他不符合医保政策规定的医疗费用。