为推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全市门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）精神，结合随州实际，制定《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》。

（一）  统一病种范围（详见附表）。

我市门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，由25种增至37种。

门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

（二）  明确待遇标准（详见附表）。

1、支付范围。门诊慢特病所使用的保药品、检查、检验、治疗、医用材料纳入支付范围。门诊慢特病政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

2、门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。

3、门诊慢性病按病种设置待遇水平。

（1）起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

（2）支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按90%、居民医保按70%执行（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%执行）。门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按60%执行。

（3）最高支付限额。按病种设置统筹基金年度最高支付限额，执行《随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额》。

（4）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。

（三）  简化认定程序。

1、可备案管理病种。

对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后8种门诊慢特病病种，经二级及以上定点医疗机构明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病待遇。

2、准入申办流程。

参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道或各级医保服务窗口、定点医疗机构等途径申报准入，申报10日后，通过医保经办机构提供的查询渠道查询结果，符合准入标准的患者申报通过后即可享受待遇。

（四）  做好待遇衔接。

对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。

（五）  建立动态复审管理机制。

需要复审病种的参保患者应在复审期限（详见附表）截止前6个月内向有资质的医疗机构申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后终止享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

（六）  规范医药服务。

门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方、伪造变造处方等违规、违法行为。

（七）  执行时间。

2023年10月1日至2023年12月31日为过渡期，过渡期内原有病种按原待遇执行，新增病种按本办法执行；2024年1月1日统一切换到新标准。

此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

随州市基本医疗保险门诊慢特病

病种目录及年度支付限额

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