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随州市城镇居民基本医疗保险实施办法随州市人民政府关于印发《随州市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知


来源：随州日报　发布日期：2008-08-15

	各区、市人民政府，经济开发区、大洪山风景名胜区管理委员会，市政府各部门：　　《随州市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市长办公会议讨论通过并报省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年五月七日　　第一章总则　　第一条为进一步建立健全我市医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）精神，结合本市实际，制定本办法。　　第二条全市城镇居民基本医疗保险制度，从2008年6月底前启动实施，年底前参保率达到50％以上，2009年参保率达到80％以上，2010年覆盖城镇全体非从业居民。　　第三条城镇居民基本医疗保险坚持以大病统筹为主，重点解决住院和大病门诊医疗费用；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持以居民家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助；坚持参保人权利与义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩；坚持个人自愿申请参保；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、社会医疗救助制度相衔接。　　第四条本行政区域内的城镇居民基本医疗保险，按曾都、广水两个统筹区开展统筹工作。曾都统筹区包括随州城区、曾都区、随州经济开发区、大洪山风景名胜区，由曾都区医疗保险经办机构具体经办。广水统筹区城镇居民基本医疗保险统筹工作，由广水市医疗保险经办机构具体经办。　　第五条本办法所称城镇居民基本医疗保险参保对象是指，本行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（包括中小学阶段学生、职业高中、中专、技校学生、少年儿童）。　　在城镇学校就读的农村户口学生、城市规划区内的被征地农民一般可参加城镇居民基本医疗保险。有条件的地方可将长期进城务工农民工的非从业家属纳入城镇居民基本医疗保险。上述农村户口人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。在校大学生参加医疗保险按国家和省的有关规定执行。　　第六条劳动和社会保障部门是本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险政策的拟定、经办管理、服务等工作，所属医疗保险机构具体经办城镇居民基本医疗保险工作。　　发展改革、卫生、药监等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算，并加强基金监督管理。地税部门要本着便民原则，足额征缴医疗保险费。教育部门负责做好学生参保的组织宣传，协助做好登记参保工作。民政部门负责做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作。公安部门负责协助做好城镇居民户口认定工作，提供相关基础数据。物价部门负责加强医疗服务价格和药品价格管理和监督。残联组织做好重度残疾人的身份确认工作。其他有关部门和单位根据各自的职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。　　城区各办事处（乡镇人民政府，下同）和居委会、社区配合医疗保险机构做好有关城镇居民基本医疗保险业务工作。　　第七条各统筹区政府要充分利用现有的城镇职工医疗保险管理服务体系，根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入同级财政预算；建立健全社区社保服务平台，建设服务完备的城镇居民医疗保险计算机信息网络系统。信息网络系统建设费和运行维护费全额纳入同级财政预算。　　第八条统筹规划城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度。鼓励有条件的地方探索城乡一体化的制度模式，积极稳妥地整合城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险管理资源，逐步实现信息网络互通、医疗资源共享、同一机构经办、基金分别核算的运行模式，形成各项医疗保险制度边界清晰、政策相互衔接、待遇较为均衡、服务便捷高效的多层次医疗保险体系。　　第二章参保登记缴费　　第九条符合参加城镇居民基本医疗保险条件的城镇居民（以下简称参保居民），应当以家庭为单位整体参保。由城区各办事处（乡镇）、居委会、社区劳动保障服务工作站组织所属的城镇居民办理参保登记缴费手续；在校学生由学校统一组织直接到医疗保险经办机构，办理参保缴费手续。　　第十条城镇居民首次参保应提供本人居民身份证、户口簿、近期免冠一寸照片等资料。城镇低保居民要提供当年民政部门核发的《低保证》。重度残疾城镇居民要提供残联核发的《残疾证》。　　第十一条城镇居民参保缴费实行一个保险年度一次性缴纳。　　第十二条医疗保险经办机构要认真审核参保人的资格条件，及时办理参保缴费手续，并为其建立参保缴费档案。　　第三章医疗保险基金筹集　　第十三条医疗保险基金包括：参保人员缴纳的医疗保险费、政府财政补助资金、医疗保险基金的利息及相关收入、社会对医疗保险的捐赠以及依法纳入医疗保险基金的其他资金。　　第十四条城镇居民基本医疗保险统筹标准。成年城镇居民按随州市上年度城镇居民人均可支配收入的2％左右确定；18周岁以下未成年人和在校学生，按随州市上年度城镇居民人均可支配收入的1％左右确定。　　2008年的筹资标准为：未成年人和在校学生110元，成年人220元；其中，个人缴费和财政补助标准为：未成年人和在校学生个人缴纳20元，财政补助90元；经民政部门确认的低收入家庭中60岁以上老人个人缴纳70元，财政补助150元；其他城镇居民个人缴纳130元，财政补助90元。　　上述人员中，城镇低保对象、重度残疾人参保财政全额补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。　　积极探索建立大额医疗保险制度，具体办法由劳动保障部门另行制定。　　第四章医疗保险待遇　　第十五条城镇居民基本医疗保险基金的10％用于普通门诊，不建个人账户（具体办法另行制定），90％用于住院医疗和门诊大病医疗。　　第十六条参保居民住院实行起付线制度。在一级以下定点医疗机构（含一级）住院起付线标准为100元；在二级定点医疗机构住院起付线标准为300元；在三级定点医疗机构住院起付线标准为500元；经批准转省级定点医疗机构住院起付线标准为800元；经批准转省外定点医疗机构住院的起付线标准为1000元。“三无”人员在惠民医院（含惠民窗口）住院不设起付线。第十七条参保居民住院医疗费用在政策规定范围内的，按比例报销，具体为：在一级以下定点医疗机构（含一级）住院发生的医疗费用按65％的比例报销，在二级定点医疗机构住院发生的医疗费用按55％的比例报销，在三级定点医疗机构住院发生的医疗费用按50％的比例报销，经批准转统筹区以外定点医疗机构住院发生的医疗费用按40％的比例报销。低保对象在惠民医院（含惠民窗口）住院，享受惠民医疗的有关减免政策。　　第十八条参保居民缴费每满1年，在本办法第十七条规定的报销比例基础上，提高1个百分点，但最高不超过10个百分点。　　第十九条参保居民患有高血压三级、冠心病、Ⅱ型糖尿病、脑血管意外后遗症者，需要享受特殊慢性疾病门诊医疗待遇的，必须经医疗保险经办机构鉴定批准，一个保险年度内门诊医疗费用在3000元以内的按20％比例报销，3000元以上部分全部自理。　　参保居民在定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和器官移植术后抗排异、血友病、红斑狼疮等五种特重疾病治疗，一个保险年度的门诊医疗费用，医疗保险基金按50％的比例报销。　　第二十条一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为3万元，超过部分按其它政策规定负担。　　第二十一条城镇居民医疗保险基金不予支付的范围为：起付线标准以下部分；在定点医疗机构外发生的医疗费用；未经批准到统筹区外医疗机构发生的医疗费用；医疗保险三大目录外的医疗费用；有其他赔偿责任发生的医疗费用；自杀、自残（精神病人、重度残疾人除外）和违规、违法所致伤害发生的医疗费用；出国、出境期间发生的医疗费用；整形、整容发生的医疗费用；计划生育、婚检发生的医疗费用和按政策规定不应支付的其他有关费用。　　第二十二条城镇居民首次参加医疗保险，基本医疗保险待遇，从缴费次月开始享受。　　第二十三条参保居民间断缴费时间不能超过1年。在1年内接续并补缴医疗保险费的，可从接续补缴下月享受相应的医疗保险待遇，间断缴费期间不能享受财政补助政策，补缴时按当年的统筹标准，由个人全额缴纳，补缴时间计算连续缴费年限，补缴期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付；超过1年接续参保的，按城镇居民首次参保重新计算缴费年限，3个月后享受相应的有关医疗保险待遇。　　第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。　　因病情需要转往外地医疗机构治疗的，需经当地医疗机构同意，报医疗保险经办机构批准。　　长期在异地居住的居民，应按规定办理异地居住就医登记审批手续。　　第五章管理与监督　　第二十五条城镇居民医疗保险参照城镇职工医疗保险的结算方式和管理制度执行，实行定点就医制度。参加医疗保险的城镇居民患病须持《城镇居民医疗保险证》或《社会保障卡》到劳动和社会保障部门确定的城镇居民医疗保险定点医疗机构就诊。参保人员不得将个人的医疗保险证（卡）转借他人使用。对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，视情节根据有关规定给予相应处理，情节严重触犯法律的依法处罚。　　第二十六条劳动和社会保障部门根据有关规定，对申请定点的医疗机构或社区卫生服务机构进行资格认定，医疗保险经办机构对其实行协议化管理。定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供优质的医疗服务。对违反医疗保险管理规定的医疗机构及医务人员，依法给予相应的处罚，情节严重的由劳动和社会保障部门取消其定点资格或医务人员医疗保险处方权。　　第二十七条因重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用，由各统筹地区人民政府统筹安排解决。　　第六章附则　　第二十八条劳动和社会保障部门可根据全市经济社会发展水平和城镇居民基本医疗消费情况，适时提出调整城镇居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平，经市人民政府同意，报省人民政府批准后公布执行。　　第二十九条原城镇低保对象医疗保险纳入城镇居民基本医疗保险，实行统一政策、统一管理。　　第三十条各统筹区人民政府可根据本办法的规定，结合本地实际，制定具体的实施细则，报随州市人民政府批准后执行。劳动和社会保障部门根据本办法的规定制定有关具体配套政策。　　第三十一条本办法自2008年6月1日起施行。