随州市医疗保障局为您解答医疗保障相关政策和疑问

发布日期:2019-05-08

信息来源:随州日报

编辑:黄振忠

审核:黄振忠

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  《中华人民共和国社会保险法》

    第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
  第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
1 涉及两定医药机构及其工作人员的欺诈编保行为
  1、虚构医药服务、虚列医药费用的;
  2、伪造医疗文书和票据的;
  3、将不属于医疗保障支付范围及支付标准的医疗费用纳入医疗保障结算的行为;
  4、冒名顶替住院、挂名住院;
  5、串换药品、诊疗项目、医疗服务设施项目、医用材料的;
  6、为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务的;
  7、盗刷社会保障卡、套现或提供用社会保障卡购买化妆品、生活用品等服务;
  8、两定医药机构及工作人员其他欺诈骗保行为的。
2 涉及参保人员的欺诈骗保行为
  1、仿造医疗文书和票据的;
  2、转借或持他人社会保障卡就医的;
  3、非法使用医疗保障凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
  4、参保人员的其他欺诈骗保行为的。
3 涉及医疗保障经办机构工作人员的期诈编保行为
  1、参与、协助两定医药机构及参保人员骗取医疗保障基金的;
  2、违反规定支付医疗保障费用达到谋取个人私利的行为;
  3、涉及医疗保障经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为;
  4、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
4 举报线索提供多久后能有反馈和办理?
  答:医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
  对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。
  对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。5 如何才能得到举报奖励呢?
  答:只需要满足三个条件:
  1、举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;
  2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;
  3、举报人选择愿意得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。
  4、每件案件的举报奖励金额最高为10万元;最低奖励为200元,举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实的,可视情况给予200元奖励。
 

基本医疗保险有关政策解答

  1、哪些人可以参加职工基本医疗保险?
  答:用人单位及其职工(包括国家机关及其工作人员,企事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,个体工商户及其雇工)应当参加职工基本医疗保障,以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员,可以自愿加我市城镇灵活就业人员基本医疗保险。
  2、哪些人能够参加城乡居民基本医疗保险?
  答:职工医保制度范围外的其他城乡居民,均属于城乡居民医保制度的参保范围。参加职工医保有困难的灵活就业人员,可参加居民医保。
  3、灵活就业人员如何参加基本医疗保险?
  答:灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区,可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。
  灵活就业人员按照基本医疗保险的规定选择定点医疗机构和定点药店,严格执行基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施标准的有关规定。参保的灵活就业人员选择定点医疗机构和定点药店。
  4、城乡居民基本医疗保险如何参保缴费?
  答:城乡居民参保实行年缴费制,原则上以家庭为单位参保,由所在村(社区)负责办理居民个人参保登记和缴费手续。在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。缴费期原则上为当年9月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇(在校大学生的待遇享受期各地可另行规定)。
  新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免费当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。
  5、哪些人员可以得到参保资助?
  答:对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。
  低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市州县人民政府批准的其他特殊困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费部分由当地人民政府给予补贴,资助办法由市州人民政府制定。
  按规定享受资助政策的困难人员,参加城乡居民医疗所需个人缴费资金,由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。
  6、如何减轻参保患者高额医疗费用负担?
  答:通过建立补充医疗保险进一步减轻参保人员医疗费用负担。大额医疗保险为职工医保的补充医疗保险,大病保险为居民医保的补充医疗保险。
  7、申请相关医疗救助的条件
  答:最低生活保障家庭成员、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口(以下统称重点救助对象)。低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众。发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
  8、什么是“4+7”药品集中采购,其目的是什么?
  答:“4”指的是北京、天津、上海、重庆4个直辖市。“7”指的是沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市。此次集中采购即在这11个城市进行试点。本次“4+7”城市药品集中采购的目的主要有三点:一是通过带量采购,以量换价、从而降低药价,减轻患者负担。同时设定质量门槛,确保仿制药质量,让人民群众用上“低价格、高质量”的药品;二是挤掉药品销售费用,促进医院合理用药;三是通过压低价格,节约医保基金在这些药品上的报销支出,优化基金支出的用途,提升老姓的医疗保障水平。
  9、跨省异地就医住院医疗费用直接结算如何实现?
  答:我省城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员在跨省异地就医住院时,“先备案、选定点、持卡就医”,即可实现住院费用直接结算。首先向参保地医保经办机构办理备案,选择跨省异地就医定点医疗机构(可通过http:// si.12333.gov.cn/查询)或者就医地市或省份,再持社会保障卡办理医保入院登记和出院结算。
  异地就医人员急诊时可先就诊,入院2个工作日内通过电话等方式向参保地医保经办机构申请办理备案,出院时可直接结算医疗费用。
  跨省异地就医人员住院医疗费用结算时,执行就医地规定的支付范围(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。
  10、此次城市“4+7”药品集中采购与以往有何不同?
  答:以往药品集中采购时没有对采购数量进行规定(“只采价不采量”),在压低药品价格的同时不能保证实际用量。药品生产企业基于自身利益考虑,可能出现实际不供货的情况;而医疗机构和专家也可能因不认可低价中标的那些药品而实际不采购(“只招不采”)。本次集中采购着力解决上述问题,采取带量采购,“打包”医疗机构零散的采购量,以“团购”的方式向药企购买明确数量的药品。与不带量的集中采购相比,带量采购可以给药品企业明确的销售承诺和逾期。
 

 

关乎基金安全这些您应该知道

  1、医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为?
  答:属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假、社区体检、优惠减免等手段骗取参保人员住院获得医保报销收入。主要问题在于夸大疗效、夸大病情将不需要住院治疗的医保对象收治入院,增加患者医疗负担;优惠减免甚至“零自费”诱导医保对象住院,骗取医保基金且对患者造成医疗隐患。
  2、医保是否规定出院后15天(或一定时间)内不能再住院?
  答:没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的,医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。
  3、能否将自己的医保保证件借给他人或医院办理住院登记报销?
  答:不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。
  定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金,属于严重的违法违纪行为。
  4、医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗?
  答:不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病(规定病种)和住院医疗费用中个人负担的部分,不能刷卡购买生活用品和套取现金。
  5、参保患者住院期间,如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的,是否需重新办理入院?
  答:不需要。参保患者住院期间,突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的,应办理院内转科手续,按一次住院处理,负担一次起付线。院内转科只能办理一次,如转科后又需回原转出科室或到第三个科室住院,应重新办理入院手续,按两次住院处理应负担两次起付线。
  6、参保患者住院期间,医保是否对住院天数或住院费用有限制?
  答:没有、患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定,医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准,医院或医生以各种理由要求出院后再入院,属分解住院行为。如患者达到出院标准,应及时办理出院,如拒不出院,其费用由个人承担。
  7、住院期间能否随意离院?能否与他人共用一个床位?
  答:不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院,患者住院期间须有单独的固定床位,并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗,住院期间需遵守医院的管理规定,不能随意离院。
  8、大病保险相关问题答疑
  答:大病医保没有具体的病种,凡是参加湖北省基本医疗保险的人员,都可以纳入大病保险制度范围。大病保险报销即在同一个保险年度内,参保人员的医疗费用,经基本医保报销后,个人自负超过1.2万元以上的金额,就可至少报销55%。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
  【提醒】定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保障协议,将会被停止协议,参保人员违反协议规定,将暂停使用社会保障卡。同时追回涉事单位和个人骗取医保基金,根据情况进行行政处罚。对公职、工作人员移交纪检部门,接受纪律检查。对恶意骗取基金,构成诈骗行为,将依法移交司法机关,追究刑事责任。
  9、参保人员住院,如清单收费与实际诊疗项目不一致,应如何处理?
  答:参保人员在住院期间,如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符,存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题,增加医保患者自费负担,造成基金流失的,患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。
  串换项目是指将医保不予报销的医疗项目串换成医保目录内的项目由医保报销。
  虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。
  分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。
  10、基本医疗保险基金不予支付的费用
  答:就(转)诊交通费、急救车费、担架费;电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费(含营养餐、药膳);书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
   

 

骗保的处罚

  根据刑法第二百六十六条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
  数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
  根据《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》一、根据《刑法》第一百五十一条和第一百五十二条的规定,诈骗公私财物数额较大的,构成诈骗罪。个人诈骗公私财物2000元以上的,属于“数额较大”;个人诈骗公私财物3万元以上的,属于“数额巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、单处罚金法定基准刑参照点]
  (一)诈骗不足4000元的,为罚金刑;4000元以上不足5000元的为管制刑;5000元的为拘役三个月,每增加1670元,刑期增加一个月;1万元的,为有期徒刑六个月,每增加1000元,刑期增加一个月;
  (二)有第一百三十一条规定的情形之一,拟处拘役刑的,升格为有期徒刑;拟处管制、罚金刑的,升格为拘役刑。【三年以上十年以下有期徒刑法定基准刑参照点】诈骗4万元的,为有期徒刑三年,每增加2000元,刑期增加一个月。【十年以上有期徒刑法定基准刑参照点】诈骗20万元的,为有期徒刑十年,每增加4000元,刑期增加一个月。
 




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